一、基本情況

境內(nèi)代理人名稱：                         代理人住所地址：

代理人聯(lián)系電話：   

進口醫(yī)療器械注冊人、備案人列表（可附件說明，進口注冊人、備案人有多處生產(chǎn)地址，需將涉及中國進口醫(yī)療器械生產(chǎn)的所有生產(chǎn)地址進行列舉）：

進口醫(yī)療器械注冊人、備案人1：名稱：        住所地址：         生產(chǎn)地址： 

進口醫(yī)療器械注冊人、備案人2：名稱：        住所地址：           生產(chǎn)地址：

.......         

進口醫(yī)療器械注冊人、備案人在中國境內(nèi)銷售情況：

進口醫(yī)療器械注冊人、備案人1銷售數(shù)量：

進口醫(yī)療器械注冊人、備案人2銷售數(shù)量：

.......   

代理人代理產(chǎn)品注冊（備案）證總數(shù)量：       個

III類：         個

II類：          個

I類：           個

代理人代理產(chǎn)品新增注冊（備案）證數(shù)量：   個

III類：         個

II類：          個

I類：           個

代理人不再代理產(chǎn)品注冊（備案）證數(shù)量：  個

III類：         個

II類：          個

I類：         個

□無 □有 代理產(chǎn)品變化，附件說明（附表1：代理產(chǎn)品列表）

二、年度重要變更情況

（一）產(chǎn)品設計變更情況

針對產(chǎn)品的結(jié)構組成、性能指標、使用方式、預期用途、禁忌癥和使用注意事項、包裝標識等變化：

□無 □有變更，如有，附件說明（附表2：產(chǎn)品設計變更情況）

（二）主要原材料、關鍵元器件變化情況

針對出口至中國產(chǎn)品，主要原材料、關鍵元器件變化情況：

¨無變化 ¨有變化，如有，附件說明（附表3：主要原材料、關鍵元器件變化情況）

（三）生產(chǎn)質(zhì)量控制措施變化情況

針對出口至中國產(chǎn)品，產(chǎn)品關鍵工序、特殊過程變化情況：

¨無 ¨有變化，如有，附件說明（附表4：產(chǎn)品關鍵工序、特殊過程變化情況）

針對出口至中國產(chǎn)品，產(chǎn)品技術要求相關的進貨、過程和出廠檢驗變化情況：

¨無 ¨有變化，如有，附件說明

三、上市后管理情況

□無 □有 顧客投訴，投訴       例

□無 □有 針對出口至中國產(chǎn)品，產(chǎn)品召回，附件說明（附表5：產(chǎn)品召回統(tǒng)計表）

□是 □否 被抽檢不合格，附件說明（附表6：不合格抽檢產(chǎn)品統(tǒng)計表）

針對出口至中國產(chǎn)品，對于在客戶投訴、召回及產(chǎn)品抽檢過程中發(fā)現(xiàn)的不合格產(chǎn)品，需提供控制措施、原因分析、改進措施，附件說明（附表7：不合格品處置情況表）

四、不良事件監(jiān)測、再評價工作情況（不同進口醫(yī)療器械注冊人、備案人分別填報，并以“（進口注冊人、備案人……）”區(qū)分；出口至中國不良事件以國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、不良事件監(jiān)測機構最終評定的傷害嚴重程度為準）（可附件說明）

收集不良事件，數(shù)量：         例（其中死亡       例，嚴重傷害       例，其他        例）

□有 □無 群體不良事件，數(shù)量：        例

醫(yī)療器械定期風險評價報告：提交        份，留存?zhèn)洳?nbsp;      份

嚴重傷害事件的處置情況（分析、處理、風險防控措施等）：

提交產(chǎn)品再評價報告：       份

五、年度接受監(jiān)督檢查情況

□是 □否 接受監(jiān)督檢查（涉及出口至中國產(chǎn)品相關檢查），總次數(shù)：         次，所在國（地區(qū)）各級藥品監(jiān)管機構檢查次數(shù)：         次，所在國（地區(qū)）以外藥品監(jiān)管機構檢查次數(shù)：

       次，簡述相關檢查情況。

六、各級集中帶量采購中選醫(yī)療器械情況

¨有 ¨無 中選集中帶量采購醫(yī)療器械，附件說明（附表8：集中帶量采購中選醫(yī)療器械及供應情況表）

七、接受處罰的情況（不同進口醫(yī)療器械注冊人、備案人分別填報，并以“（進口醫(yī)療器械注冊人、備案人……）”區(qū)分）

進口醫(yī)療器械注冊人、備案人1：¨有 ¨無 受到處罰，情況說明（被處罰原因、處罰內(nèi)容，含接受所在國（地區(qū)）各級藥品監(jiān)管機構處罰部分，接受當?shù)乇O(jiān)管機構的處罰僅填與出口至中國產(chǎn)品相關處罰）：                                           

八、內(nèi)部審核和管理評審情況

內(nèi)部審核情況：

□是 □否 進行內(nèi)部審核，內(nèi)部審核次數(shù)：     次

管理評審情況：

□是 □否 進行管理評審，管理評審次數(shù)：     次

原有代理產(chǎn)品

新增代理產(chǎn)品

不再代理產(chǎn)品